简易施工合同(集合十篇)。
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简易施工合同 篇1
发包人:(以下简称甲方)
承包人:(以下简称乙方)
依照《中华人民共和国合同法》及其他法律、法规的规定,遵循平等、自愿和诚实信用的原则,双方就本工程施工事项协商一致,订立本合同。
一、工程概况
工程名称:xxx
工程地点:xxx
甲方代表姓名:xxx
乙方项目经理姓名:xxx
监理工程师姓名:xxx
二、承包范围:(可调整)
承包范围:
工程内容:包括(但不限于)集分水器及PE-RT管材和相关辅材采购供货、集分水器安装、保温层及边界膨胀带铺设、铝箔粘贴、加热盘管布设、波纹护管、集分水器连接、两次打压试压(含压力表)、采暖调试、售后服务等施工图纸及工程量清单载明的、隐含的或按照施工惯例应当属于乙方义务的,均为本工程的工程内容。
三、承包方式
本合同为:包括但不限于人工费、材料费、机械费、管理费、材料检验实验费、利润和风险因素等。
四、合同价款:(可调整)
合同价款(大写):xx元整(人民币)¥(小写):xx元
工程款支付比例、节奏:
等额工程款发票、交货验收合格证明、产品合格证书、产品技术资料、工程验收资料等所有甲方要求乙方提供的材料),并经甲方审核通过后,按合同总价款的xx%比例支付到货款;
等额工程款发票、交付甲方使用需办理的竣工结算手续(含竣工资料)等所有甲方要求乙方提供的材料),并经甲方审核通过后,按合同总价款的xx%比例支付完工款;
罚款等损失的,乙方应全额赔偿并向甲方支付问题发票金额20%的违约金。
五、合同工期:
本工程预计于xx年xx月xx日开工,工期共xx个日历日;具体开工时间以甲方书面通知为准。
六、质量标准:(详见附件1:技术标准)
本工程质量标准为:
七、合同生效
合同订立时间:xx年xx月xx日
本合同双方约定由双方法定代表人在下面签署并加盖公章后生效。一式六份,甲方执四份,乙方执两份,具有同等法律效力。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
简易施工合同 篇2
项目名称:
甲方:
乙方:
日期:建设工程施工合同
甲方:
乙方:
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑
法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和
诚实信用的原则,双方就本建设工程施工事项协商一致,订
立本合同。
一、工程概况
工程名称:东台市红十字会备灾救灾中心
工程地点:东台市经济开发区纬一路3-1号工程内容:仓库
二、合同工期:
开工日期:竣工日期:
合同工期总日历天数天。
三、质量标准
工程质量标准:
四、合同价款
金额(大写):元(人民
币)
¥:元
双方有关工程的洽商、变更等书面协议或文件视为本合同的组成部分。
五、乙方向甲方按照合同约定进行施工、竣工并在质量保修期内承担工程质量保修责任。
六、甲方向乙方按照合同约定的期限和方式支付合同价款及其他应当支付的款项。
七、合同生效
合同订立时间:年
合同订立地点:
本合同双方约定后生效
甲方:(公章)乙方:(公章)
住所:住所:
法定代表人:法定代表人:委托代表人:委托代表人:电话:电话:
传真:传真:
开户银行:开户银行:
账号:账号:
邮政编码:邮政编码:
简易施工合同 篇3
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2022办公楼施工简易合同正文内容
甲方:________________________
乙方:________________________
一、工程项目
本工程全部项目的施工由乙方负责。
二、工程承包形式
以轻工形式承包。
三、工程质量
本工程为合格工程,乙方严格按施工规范和图纸进行施工,严把工程质量关。因施工质量造成返工,损失由乙方承担,并对乙方_______-_______元/次的罚款。
四、工程日期:自开工之日起至_______年_______月_______日交付使用。
五、材料管理
本工程中主要材料有甲方购进。乙方负责验收和监督材料的质量、数量、单价及材料购进后的保管、使用。以甲乙双方签字的收料单依据施工定额进行工程结算。
材料保管乙方要严格管理,出库、领料要有专人负责。严禁丢失和浪费。进入工地后,场内材料所发生的所有费用由乙方承担,因管理不善,交付乙方入库后,如有丢失、浪费和超预算使用,由乙方承担赔偿责任。
六、机械管理
工程中所有机械及脚手架、模板、起重设备由乙方负责。
七、结算方式
本工程依据定额,按工程进度和实际工程量,对人工费、机械费、脚手架、模板、土建项目的水电费进行结算,按甲方支付能力进行付款。乙方发生费用的_______%为质保金,质保期满_______年后全部付清。
八、费用提取
土建工程按乙方实际发生的工程量取企业管理费_______%,人工费按实际工程量每工日取_______元,利润按乙方实际发生的费用取三级,税金按乙方实际发生费用取费。机械费、模板费等执行费用定额。
九、水、电费由乙方负责向当地供电部门进行结算。
十、安全责任
乙方一定注意施工安全,按规范施工避免一切事故的发生,对于施工中出现的一切大小事故,均有乙方负责,甲方不负一切责任(另签安全责任书)。
十一、其它
起重设备的使用费依据定额结算(包括设备的进出场运输费用、安拆费用及设备基础的钢筋混凝土浇筑)。
十二、本合同一式二份,甲、乙双方各持一份,签字盖章后生效。本合同未尽事宜,按《民法典》执行或双方协商解决。
甲方签字(盖章):____________
__________年_______月_______日
乙方签字(盖章):____________
__________年_______月_______日
简易施工合同 篇4
甲方:___________
乙方:___________
经过甲乙双方协商同意打(吃水井/工业用井/灌溉用井)一眼,协商条件如下:
1、井深___________根管,管高_________,直径_________。
2、价格每根水泥管_____元。打井地点在__________________________
3、甲方负责打井队的吃住。香烟。物品看管和所用的电费。压水。跟班。机油。柴油以及拉管运费,负责打井机的进出厂地碾压地的赔偿,下管人工等事宜。
4、乙方负责机井能按拔水泵为标准,负责井管费用,不负责出水量大小。
5、打井进料前预支___________元,其余放架子算清帐,不欠帐。
6、双方各自负责自己人员安全问题。
7、如果发生纠纷,由甲乙双方签字负责人负责,以此为据,双方共同遵守。
甲方:
乙方负责人:
电话:
乙方:
甲方负责人:
电话:
___年____月____日
简易施工合同 篇5
甲方:_________________
乙方:_________________
经甲、乙双方友好协商,本着互惠互利的原则,甲方同意将碧桂园二期内粉刷工程承包给乙方施工,其承包价格为砂浆粉刷,每平方米壹拾叁元整,工程完工以实际面积结算,门洞口、窗洞口、阳台洞口不去,按全面积计算。
承包范围:_________________内墙面室内粉刷(内阳台墙面由甲方负责完成)。
乙方责任:_________________
建设方、监理的管理,把好质量关。
建设方罚款由乙方承担。
3、乙方工人不得在场内随地大小便,发现一次罚款贰佰元。
4、严把安全关,不准酒后上岗,不准违规操作,严格按照甲方工程安全规章管理制度施工。如有违规操作出现安全事故,其一切经济损失和责任自行承担。
5、工地现场不得打架斗殴,不得偷摸扒窃,如出现以上现象,除罚款每次贰仟元外,交移公安机关处理。
6、按时按合同约定,积极付给一线工人工资。不得截留,不得另作它用。
如出现以上现象,调查属实甲方可以代付,并处以应付款的一倍罚款。
7、墙面没有空鼓的,出现裂缝由甲方负责修补完成。
甲方责任:_________________
建设方、监理方向乙方交底。
2、按时按合同约定,给付乙方工程款。
付款方式:_________________
甲方每栋按乙方完成的工程量(支付生活费用,工程全部完工后付至工程的。
此合同一式贰份,签字生效,并具有法律效力,甲、乙双方各执一份。
甲方(盖章)___________
乙方(签章)___________
____年_____月_____日
简易施工合同 篇6
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2022简易建筑施工合同通用模板正文内容
甲方:
乙方:
甲方将位于XX公司伙食团位置,建盖职工自住用房的建设施工工程,经双方协商承包给乙方,并经双方协商同意,就该建房工程的施工承包事宜达成如下协议:
一、工程形式:
1、此次建房的施工承包方式为乙方包工不包料,材料由甲方供给,乙方负责出工建设并自行解决建设施工所需要的所有设备,甲方提供用电用水,施工人员吃住由乙方自理;
2、乙方在施工过程中应注意施工安全,全程对施工安全负完全责任,因施工等原因造成的伤亡事故由乙方完全负责任,以甲方无关;
3、甲方提供乙方建盖平面图和说明,建盖要求按乙方提供的方法采用空心砖建盖,但必须要保证建盖房的安全性。
二、工程价格和承包内容:
建盖的房屋建筑面积241平方米(不含伙食团改造的住房及过道),甲方将包括挖基础、地梁、砌砖、墙面抹平、屋面顶的建筑施工全部包工,承包给乙方(其中包括:贴地板砖、踢脚线、供排水、电、卫生间设施安装,如:蹲便器、冲水箱、梳洗镜、镜前灯、立柱式洗脸盆、毛巾台架、淋浴管、镀锌铁皮热水箱、门、地砖、墙砖。各房间门窗、防盗栏、泡沫板、山墙不锈钢孔网、水表、电表等)。乙方施工承包单价为每平方米170元,预算总价40970元,最终工程结算总价按实际完工建筑面积计算。
三、 施工要求:
1、基础根据地质要求开挖深度;
2、严格按建筑施工规范施工;
3、乙方必须保证施工质量和安全,完工后由甲方按照施工规范进行验收,如质量出现问题,乙方应重新修缮至符合甲方要求为止,并赔偿给甲方所造成的损失费用;
4、施工工期自签订合同之日起50天内完成,因天气原因造成停工影响可按工期延迟,若延误工期,则每天按200元处罚。
四、 付款方式:
开工之日付总价的20%;屋顶完成付总价的20%;验收合格后支付结算总价,扣除原预付款和10%的质保金;10%的质保金待验收交付使用后三个月内无质量问题则一次性付清。
五、其它:乙方应提供相应收据(普通收据或发票),并配合甲方处理支付款业务。
六、本合同自甲、乙双方签字之日起生效,具有同等法律效力,本合同一式二份,甲、乙双方各一份。未尽事宜双方另行协商补充合同。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
________年____月____日 ________年____月____日
简易施工合同 篇7
简易建筑施工合同范文一
发包方:(简称甲方)
承包方: (简称乙方)
依据《中华人民共和国建筑法》、《合同法》及有关法律法规,本着公平、公正、平等自愿原则,为了明确双方责任,确保工程质量,经甲、乙双方共同协商,达成以下协议:
一、工程名称和地点:
二、承包范围和内容:
三、开竣工日期:
工程 年 月 日开工, 月 日竣工,工期 天
四、工程造价及付款办法 1. 2. 3.
工程总造价 万元,最后以工程结算为准,工料包干,一包到底,竣工验收,交付使用。工程款开工时付20%备料款,工程按进度付款,工程竣工验收合格后,扣除10%质量保证金,余款一次付清,付款以乙方在肃南县地税局开据的发票为准。
五、工程质量要求: 合格工程
六、甲、乙双方责任:
1.甲方负责三通一平,办理各项开工手续,委派专人进入工地负责分部分项工程的验收签证工作,按时拨付工程款。
2.乙方负责工程质量,保证按时,保质保量完工,如出现质量问题负责无偿返工维修,听从甲方管理人员合理安排与要求,做到安全文明施工,一切工地安全由乙方负责,造成质量安全事故由乙方承担全部责任。 未尽事宜,双方协商解决,本合同经双方确认签字盖章后生效,双方应共同信守承诺,出现违约,一切责任由违约方承担。
发包方(盖章) 负责人(签字)
承包方(盖章) 负责人(签字)
年 月 日
简易建筑施工合同范文二
发包方(以下称甲方):
承包方(以下称乙方):
根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行政法规,为明确双方在施工过程中的权利、义务,经双方协商自愿签订本合同。
第一条 工程项目
一、工程名称:
二、工程地点:
三、工程内容:
四、承包形式:
第二条 工程期限
一、合同工期总日历天数 天
开工日期: 年 月 日
竣工日期: 年 月 日
二、如遇下列情况,经甲方现场代表签证后,工期可相应顺延 1、在施工中如因停电、停水8小时以上或连续间歇性停水、停电3天以上(每次连续4小时以上),影响正常施工;停水停电2天以上;
2、因台风暴雨飓风等不可抗力的因素;
3、因人力不可抗拒的其他因素而延误工期。
三、因乙方原因造成施工延迟的,不得请求顺延工期。 第三条 工程价款、结算及付款方式(是不是有付预付款或进度款的时候乙方开不了票?)
第一种方式:本合同实行固定总价,经甲乙双方核定按本工程合同
1、本合同签订后 日内,甲方支付 元工程款;
2、工程竣工经甲方验收合格后,甲方支付 元工程款;
3、余款 元作为质量保证金,待保修期满后十五个工作日内无息支付。
第二种方式:本合同实行按实结算,双方使用晨曦软件,依据最新现行定额计价规范和施工期(或材料定购期)的信息价(信息价不明确的以甲方确认材料价为准)进行计算,计算后的总价下浮 %作为本合同的结算价款。
1、甲方于 支付 元;
2、乙方施工完成并经甲方验收合格后,提交竣工验收报告及工程决算书,经甲方审核确认后,付至结算价款的95%,留5%做质保金,待保修期满后15个工作日内付清。
3、工程量及价格签证,签证单都必须有甲方现场代表签字并加盖公章后方可作为结算依据。
第四条 建筑材料、设备的供应和采购
一、工程材料、设备由乙方采购。(是否都是包工包料?)
二、乙方采购的材料、设备,必须附有产品合格证和试验报告才能用于工程,甲方认为乙方提供的材料需要复验的,乙方应按要求提供复验报告。经复验符合质量要求的,方可用于工程;复验不符合质量要求的,应退货处理,其复验费和退货损失由乙方承担。(材料进场是不是要甲方确认?)
第五条 施工与设计变更
一、甲方签字认定交付的设计图纸、说明和有关技术资料,作为施工的有效依据,乙方不得擅自修改。
二、甲方因使用功能提出的变更内容,为不影响施工进度,乙方应先行实施,并及时做好现场签证。
三、设计变更增减数应以甲方代表签证单为依据,工程采用包干价,对增减部份的工程款由甲乙双方协商确认。
第六条 工程质量管理及验收
一、工程具备隐蔽条件,乙方先进行自检,并在隐蔽验收前48小时以书面形式通知甲方验收。验收合格,甲方现场代表在验收记录上签字后,承包人可进行隐蔽和继续施工。验收不合格,乙方予以整改后再交由甲方重新验收。
二、工程具备竣工验收条件,乙方按国家工程竣工验收有关规定,向甲方提供完整竣工资料及竣工验收报告(含竣工图、隐蔽工程签证和现场签证单及保修书等)。 验收合格的,双方进行交接,验收不合格的,乙方应及时返工,费用由乙方自行承担,返工导致工期延误的,乙方应承担相应的违约责任。
三、工程质量应符合国家及行业规定的建筑工程质量检验评定的“合格”标准。
第七条 安全施工
乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定,严格按安全标准组织施工,采取必要的安全防护措施,消除事故隐患。由于乙方安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用,由乙方承担。
第八条 质量保修
一、本工程保修期限为 年,自工程竣工验收合格起算。
二、在免费保修期内,乙方应保证通讯畅通,令甲方能够随时同乙方取得联系。乙方在接到甲方维修通知后 小时内到达现场并及时处理。如乙方更换保修人员或联系电话,应及时通知甲方。若因乙方通讯不畅或故意不接,拖延推诿,甲方将视为乙方放弃保修责任,有权自行解决,由乙方承担所有费用并加收10%的劳务费。
乙方保修联系电话: ;乙方保修联系人: 。
第九条 违约责任(乙方擅自修改图纸的违约责任,甲方延迟付款的违约责任均无)
一、乙方未能按时竣工的,每延期一日应按工程总价款的 向甲方支付违约金(从工程款中直接扣除);无故延期15日以上视为根本性违约,甲方有权解除本合同,乙方除应全额退还甲方已支付的工程款外,还应向甲方支付违约金人民币 元。
二、工程出现质量问题视为乙方严重违约,视情节轻重乙方应按工程款的10-30%向甲方支付违约金(可从工程款中直接扣除),此外应赔偿因此给甲方造成的损失。(可否作为解除合同条件?)
三、协议一方擅自解除或终止本合同的,违约方应按工程款的20%向守约方支付违约金。
第十条 纠纷解决办法 因本合同产生纠纷,如协商无法解决,双方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第十一条 附 则
一、甲方代表为 ,乙方代表为 。
二、本合同一式二份,甲乙双方各执一份,自双方代表签字,加盖双方公章或合同专用章后生效。
甲方: 乙方:
代表: 代表:
户名:
开户银行:
帐 号:
年_____月_____日 年_____月_____日
简易建筑施工合同范文三
工程名称: 工程地点: 发包人: 承包人:
发包人:(全称) 承包人:(全称)
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律法规,遵循
一、工程概况
工程名称: 工程地点: 工程内容: 工程立项、规划批准文件号: 资金来源:
二、工程承包范围
承包范围:
三、合同工期
工程合同工期总日历天数: 天。
拟从 年 月 日开始施工,至 年 月 日竣工完成。
四、质量标准
工程质量标准:
五、合同价款
合同总价 (大写): 元;
(小写): 元。 项目单价:□详见承包人的投标报价书(招标工程);
□详见经确认的工程量清单报价单或施工图预算书(非招标工程)。
六、组成合同的文件
组成本合同的文件及优先解释顺序按有关规定执行。
七、词语含义
本协议书中有关词语含义按有关规定执行。
八、承包人承诺
承包人向发包人承诺按照本合同约定施工、竣工,并在质量保修期内承担工程质量保修责任,履行本合同所约定的全部义务。
九、发包人承诺
发包人向承包人承诺按招标文件约定的期限和方式支付工程价款及其他应当支付的款项,履行本合同所约定的全部义务。
十、合同生效
本合同订立时间: 年 月 日
本合同订立地点: 发包人承包人约定本合同自双方签字盖章于 后生效。本合同共六份,双方各执三分。
发包人:(公章)承包人:(公章)
年月日:
简易施工合同 篇8
甲方:陕西省安康公路局
乙方:陕西省安康市公路局机修厂
为确保工程项目顺利完工,经甲乙双方充分协商,并在此基础上达成如下协议内容:
1、工程项目:s207线吉河桥便道抢修工程。工程内容包括:环境协调、路基土石方、简易路面、钢便桥、道路安全标志、后期养护及旧桥的交通管制等一切工作。
2、工程总价: 元(大写 元)。
3、工程工期:自XX年1月13日至XX年1月29日,工
期17天。
4、工程质量:乙方必须按照公路工程相关项目的技术规范、规程要求施工,认真选择施工方案及施工工艺,对关键工序的施工方法和工艺,必须报经甲方或甲方代表审查同意后方可实施。工程质量乙方负全部责任。
5、工程安全及法规制度
①、合同签订后由甲方安全、生产负责人对施工现场进行移交,乙方应对全部施工现场作业和施工方法的适应性、稳定性和安全性负责,甲方不承担责任。
②、乙方在合同执行期间,应对工程中的所有结构、材料、设备、临时工程等进行积极保护,如因管理不善造成的经济损失,由乙方全部自理和承担相关责任。
③、乙方应加强安全生产管理,并做到安全生产、文明施工,由于管理不善或民工的过失,或第三者原因造成自身或第三方的人身伤亡,机械设备及其它财产损失事故等,均由乙方自行负责处理并将事故处理结果向建设单位书面汇报,甲方不负任何责任,也不支付任何费用。
④、爆破人员必须持有公安机关核发的爆破证,采购的火工器材要有运输证、存放证,存放要分类,建帐,严格实行领发制度,绝对不能流向其它工地或他人。
⑤、合同执行期间,乙方应自觉遵守国家、地方政府及有关部门颁布的法律、法规和制度,否则产生的一切后果由乙方承担,乙方应按国家和地方政府的有关规定及时上缴应承担的各种税费。
⑥、乙方在施工期间所发生的外部环境由乙方自行处理,必要时甲方予以协助,所发生的一切费用由乙方承担。
6、工程结算及支付
①、工程中期借款额度以上月实际进度并检验合格工程价款
的60%。
②、工程完工后一个月内办理工程价款结算手续。
7、其它:
①、本协议为总价合同,合同执行期间单价不予变更。
②、本协议一式四份,甲方、乙方各二份。
③、本协议自签字之日生效,止于新建桥梁施工单位进场交付后完毕。
④、其它未尽事宜双方另行协商解决,并订立补充条款为准。
8、附件:施工图纸及及材料供应。
8.1、合同签字后,由建设单位提供图纸壹份,未经同意不得将图纸交第三方。
8.2、完成本合同工程所需的材料均由乙方负责采购、验收,所有材料运输和保管,甲方不承担任何费用,对进场的材料应按照规范要求分批抽检,合格后方可使用。对于不合格材料乙方应及时清除施工现场。材料试验由施工员现场取样,所发生的一切费用由乙方自理。
甲方:陕西省安康公路管理局
法定代表:
乙方:陕西省安康市公路局机修厂
法定代表:
简易施工合同 篇9
甲方:
乙方:
一、合同编号:
_________________
二、合同名称:
20xx年高标准农田建设项目施工合同
三、项目编号:
_________________
四、项目名称:
20xx年高标准农田建设项目
五、合同主体
采购人(甲方): _____市昌平区农业农村局
地 址: _____市昌平区科技中心楼
联系方式:杨工,电话_________________
供应商(乙方):_____忠信博达建设发展有限公司
地 址:_____市昌平区城南街道凉水河路1号院1号楼6层610
联系方式:刘工,电话_________________
六、合同主要信息
主要标的名称:20xx年高标准农田建设项目
规格型号(或服务要求):包含耕地地力提升、整理场地、施用有机肥、节水灌溉工程、铺设管道、给水阀门井、泄水井、路面恢复工程、水泥混凝土路面、沥青混凝土路面、田间检测设施、项目标识牌等施工图纸及清单范围内的全部内容。
主要标的数量:1批
主要标的单价:1155000
合同金额:115.5000000 万元
履约期限、地点等简要信息:
履约期限:80日历天。
项目地点:_____市昌平区小汤山镇、兴寿镇
采购方式:竞争性磋商
七、合同签订日期:
____年____月____日
八、合同公告日期:
____年____月____日
九、其他补充事宜:
_________________________________
甲方:
乙方:
日期:
简易施工合同 篇10
建设单位(全称): (以下简称甲方)
施工单位(全称): (以下简称乙方)
依据《中华人民共和国经济合同法》及其他有关法律、行政法规的有关规定,遵循平等、自愿、公平和诚信的原则,明确甲、乙双方在施工过程中的权利、义务和经济责任,经双方协商同意,订立本合同,条款如下:
经甲乙双方同意,甲方将本村自来水工程承包给乙方,工程总价 元。
一、质量标准:
甲方要求乙方保质保量,在保质期一年内,乙方无偿保修;一年后出现质量问题,乙方予以修理,甲方付维修费。
二、结算方式:
1、乙方材料到位,甲方付给乙方材料费总价的 %。
2、经上级有关部门验收合格,工程按装结束后,甲方付给乙方工程总价的剩余部分,留 元作为质保金。
3、一年之内质量没有问题,甲方把 元质保金全部付给乙方。
三、违约责任:
1、甲方工程如出现问题,乙方应及时修理,如不及时修理,扣工程总价的 %。
2、甲方必须按规定时间付款,如不及时付款,按工程总价的 %付给乙方违约金。
3、工程有关材料因人为破坏,损失由甲方负责。
4、在施工当中,甲方负责乙方的安全安装。
以上责任甲乙双方共同遵守,本合同在进行过程中,如有争议,甲乙双方协商解决,协商不成依法向当地人民法院起诉。
本合同一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力。自签字之日起生效。
甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):___________________
甲方代表签名:_______________ 乙方代表签名:___________________
地址:_______________________ 地址:___________________________
电话:_______________________ 电话:___________________________
传真:_______________________ 传真:___________________________
日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日